安徽旭日米業有限公司“5·28”較大窒息事故調查報告

8月30日，安慶市應急管理局發布《安徽旭日米業有限公司“5·28”較大窒息事故調查報告》。

報告指出，5月28日8時許，桐城市安徽旭日米業有限公司烘干車間進行排水作業時發生一起窒息事故，造成3人死亡，1人受傷，直接經濟損失342.29萬元（不含事故罰款）。

事故調查組認定：桐城市安徽旭日米業有限公司“5·28”窒息事故是一起因作業人員安全意識淡薄、違規作業、盲目施救，企業主體責任不落實，安全監管不到位而導致的較大生產安全責任事故。

事故發生經過

 

5月26日至27日

安徽省安慶市桐城市發生強降雨

安徽旭日米業有限公司

受降水和廠區外部雨水倒灌影響

廠區內積水嚴重

至5月28日積水已基本退去

5月28日 上午 7時40分

旭日米業法定代表人李某安排員工王某明找人排出斗提機基坑內的積水，王某明找到臨時務工人員章某權幫忙。

上午8時

王某明從倉庫拿出潛水泵，章某權打開基坑人孔蓋板，順爬梯下至基坑底部安放潛水泵，隨后倒在基坑底部陷入昏迷，王某明發現后迅速進入基坑救援。

8時5分

包某虎在房間內聽見呼救，立即跑至斗提機基坑處。

包某虎下至基坑，合力施救未果后，包某虎倒在基坑內陷入昏迷。

隨后李某察覺異常，安排趙某蘭去查看情況。

趙某蘭在基坑入口處呼喊發現兩人都未回應，趙某蘭立即呼喊李某。

8時11分

李某撥打附近居民姚某根電話請求救援，并跑至廠外跪地請求路人幫忙救人。

姚某根下到基坑內參與施救但未成功，隨后倒在基坑底部陷入昏迷。

8時15分

鄰近企業嚴某春聽到呼救后，帶領員工約20多人趕赴現場施救，經配合先后將王某明、包某虎救出至地面。

8時27分

派出所教導員毛某根、民警丁某清和輔警張某3人趕到事發現場，嚴某春等人配合民警丁某清再次下至基坑，先后將姚某根、章某權救出至地面。

8時40分

急救車到達現場，對救出人員進行救治，確認了3人（王某明、姚某根、章某權）無生命體征，1人（包某虎）昏迷，遂將昏迷者包某虎送往就近醫院搶救，后續又有3輛救護車到達現場，將王某明、姚某根、章某權送到醫院救治。

 

技術分析情況

 

事故基坑正常情況下為長期封閉狀態，通過下料口漏斗有少量谷物泄漏至基坑內。

事發前一天（即5月27日）因強降雨和雨水倒灌致使基坑內充水，谷物下料口漏斗內被積水淹沒。

至5月28日上午8時，基坑內尚有積水約30cm。

當下料口漏斗內的谷物浸水：

一是谷物呼吸耗氧，導致氧濃度降低

二是在相對封閉、缺氧、潮濕、夏季高溫環境下，由各種微生物菌群作用，有機物質（如樹葉、草、谷物殼、潑灑的小麥等）腐爛發酵，產生二氧化碳、一氧化碳、微量甲烷、硫化氫等各種氣體，且伴有強烈刺鼻的腐臭味。其中一氧化碳與血紅蛋白（Hb）具有極強親和力，極易造成人體缺氧，即所謂的一氧化碳中毒；二氧化碳和其他氣體成分又構成了導致基坑內嚴重缺氧的次要因素。

 

事故原因分析

 

直接原因：

事發當天旭日米業烘干中心斗提機基坑內處于嚴重缺氧環境，作業人員章某權違反有限空間作業安全管理規定，進入基坑進行排水作業，造成窒息死亡，王某明、包某虎、姚某根未做好個體防護相繼冒險進入基坑內施救，導致事故傷亡擴大。

間接原因：

1.企業主體責任沒有落實。

2.行業監管責任未能壓實。

3.屬地監管責任不夠嚴實。

 

責任認定和處理建議

 

（一）免于追究責任人員

1.章某權，旭日米業臨時聘用務工人員，在進入斗提機基坑進行排水作業時，未遵守有限空間作業有關規定，違規作業，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究刑事責任。

2.王某明，旭日米業員工，組織人員進行排水作業時違反有限空間作業有關規定，現場安全管理不到位，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究刑事責任。

（二）建議黨紀政紀處分人員

對于在事故調查過程中發現的地方政府及有關部門的公職人員履職方面的問題線索及相關材料已移交紀委監委機關，對相關單位和人員依規依紀依法進行問責處理。

（三）建議行政處罰人員

李某，安徽旭日米業有限公司法定代表人，企業安全生產第一責任人，未組織制定并實施有限空間作業安全操作規程，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，消除有限空間事故隱患，未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案，違反了《安全生產法》第二十一條規定，對事故負有直接管理責任,建議依據《安全生產法》第九十五條第二項規定，由桐城市應急管理局對其處以上一年年收入60%的罰款。

（四）對屬地及相關監管部門的處理建議

1.桐城市發改委，對事故發生負有監管責任，建議其向桐城市人民政府作出深刻的書面檢查。

2.桐城市農業農村局，對事故發生負有監管責任，建議其向桐城市人民政府作出深刻的書面檢查。

3.金神鎮黨委，對事故發生負有領導責任，建議其向桐城市委作出深刻的書面檢查。

4.金神鎮人民政府，對事故發生負有監管責任，建議其向桐城市人民政府作出深刻的書面檢查。

5.桐城市農機服務中心，對事故發生負有監管責任，建議其向桐城市農業農村局作出深刻的書面檢查。

6.金神鎮安監辦，對事故發生負有監管責任，建議其向桐城市安委辦作出深刻的書面檢查。

7.金神鎮農機站，對事故發生負有監管責任，建議其向桐城市農業農村局作出深刻的書面檢查。

（五）對涉事企業的處理建議

安徽旭日米業有限公司，違反了《安全生產法》第二十八條第一款和第四十一條第一、二款規定，對事故負有管理責任，建議依據《安全生產法》第一百一十四條第一款第二項規定，由桐城市應急管理局對其處以100萬元罰款。

 

文章來源：微信公眾號-中國安全生產網

文章原標題：有限空間3死1傷！罰款100萬！

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