湖北大江化工集團(tuán)有限公司9.24較大窒息事故調(diào)查報(bào)告

湖北大江化工集團(tuán)有限公司“9•24” 較大窒息事故調(diào)查報(bào)告

2017年9月24日16時(shí)40分左右，湖北大江化工集團(tuán)有限公司發(fā)生一起窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失303.85萬元。

接到事故報(bào)告后，省委常委、市委書記周霽立即作出批示，要求全力施救，嚴(yán)查事故原因并追責(zé)。市長(zhǎng)張家勝就人員救治和事故處置工作作出了部署。副市長(zhǎng)王應(yīng)華帶領(lǐng)安監(jiān)、衛(wèi)計(jì)等部門趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮處置。宜都市委書記羅聯(lián)鋒、市長(zhǎng)譚建國(guó)在事故發(fā)生后，迅速帶領(lǐng)安監(jiān)、衛(wèi)計(jì)等部門趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)應(yīng)急救援和應(yīng)急處置工作。省安監(jiān)局局長(zhǎng)郭唐寅同志指派省安監(jiān)局監(jiān)管三處負(fù)責(zé)人連夜帶領(lǐng)專家趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)應(yīng)急救援和事故調(diào)查工作進(jìn)行指導(dǎo)。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號(hào)）的規(guī)定，9月25日，宜昌市人民政府成立了由宜昌市安監(jiān)局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，宜昌市經(jīng)信委、宜昌市安監(jiān)局、宜昌市監(jiān)察局、宜昌市公安局、宜昌市總工會(huì)和宜都市人民政府有關(guān)人員組成的湖北大江化工集團(tuán)有限公司“9·24”窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)宜昌市人民檢察院派員參加，聘請(qǐng)了3名化工安全專家參與事故調(diào)查工作，委托有關(guān)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)鑒定。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、專家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理意見，明確了事故防范措施和整改建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

1.公司概況。湖北大江化工集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱大江公司）是一家成立于2003年12月的民營(yíng)企業(yè),注冊(cè)資金貳億元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91420581757014906A，位于宜都市枝城鎮(zhèn)濱江路70號(hào)，法定代表人劉剛，主要從事復(fù)合肥生產(chǎn)，配套建有合成氨、硫磺制酸裝置，現(xiàn)有員工420人，設(shè)有硫酸、選礦、磷酸、磷銨四個(gè)生產(chǎn)中心及生產(chǎn)部、安全監(jiān)察部、設(shè)備維護(hù)部等八個(gè)內(nèi)設(shè)職能部室。該公司安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（鄂）WH安許證字〔延〕0152，有效期至2017年12月31日。

2. 硫酸中心概況。硫酸中心是大江公司的四個(gè)生產(chǎn)單元之一，任務(wù)是將固體硫磺加熱熔化后，經(jīng)過過濾、焚燒、轉(zhuǎn)換、吸收制取硫酸為磷酸二銨提供原料。該中心共有員工18人，實(shí)行四班二倒形式組織生產(chǎn)，中心主任鄧永國(guó)。

硫酸中心熔硫工段共有3套熔硫裝置，分別為1#、2#、3#，本次事故發(fā)生在1#熔硫助濾槽。熔硫工段的工藝流程是：固體硫磺由汽車運(yùn)至大江公司硫磺堆場(chǎng)，由皮帶運(yùn)輸機(jī)送入熔硫槽內(nèi)，經(jīng)蒸汽盤管加熱熔化后，溢流至2#中間槽，由中間泵泵至助濾槽，經(jīng)過濾機(jī)過濾后泵入中間槽，在1#中間槽暫存后通過中間泵輸入液硫大罐保溫儲(chǔ)存。

3.事故設(shè)備概況。發(fā)生窒息事故的1#熔硫助濾槽（長(zhǎng)3m 、寬3m 、深2m）內(nèi)，其內(nèi)壁貼有耐酸磚，上方設(shè)有鋼結(jié)構(gòu)頂棚。1#熔硫助濾槽與中間槽（長(zhǎng)5m、寬3m、深2m）相連，兩槽用鋼板相隔，隔離鋼板兩面都貼有耐酸磚。槽面平臺(tái)設(shè)有立式攪拌機(jī)1臺(tái)、立式硫磺潛泵1臺(tái)、圓形立式蒸汽盤管法蘭接口2組，在2組圓形立式蒸汽盤管法蘭接口之間設(shè)有66cm×46cm人孔1個(gè)。平臺(tái)上還設(shè)有大罐回流管、過濾機(jī)回流管、液磺輸出管、液磺進(jìn)口總管。

2017年6月18日， 1#熔硫助濾槽、中間槽因腐蝕出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，大江公司停用了1#熔硫助濾槽與中間槽。9月中旬，公司決定對(duì)1#熔硫助濾槽與中間槽進(jìn)行檢修。9月18日，硫酸中心安排作業(yè)人員對(duì)槽內(nèi)沉積的硫磺進(jìn)行清理。9月23日9時(shí)30分至9月24日9時(shí)10分在對(duì)助濾槽壁腐蝕處進(jìn)行修補(bǔ)，并在內(nèi)壁砌耐酸磚進(jìn)行保護(hù)。作業(yè)期間，按受限空間特殊作業(yè)管理的要求辦理了受限空間作業(yè)票，并在硫磺潛泵預(yù)留口處架設(shè)軸流風(fēng)機(jī)向外排風(fēng)。

（二）事故相關(guān)單位情況

1.江蘇漢皇安裝集團(tuán)有限公司。江蘇漢皇安裝集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱漢皇公司）是一家從事建筑安裝、裝飾、機(jī)電設(shè)備安裝與維修、鍋爐安裝與施工等綜合性的建筑施工企業(yè)，注冊(cè)住所為江蘇省沛縣沛城鎮(zhèn)歌風(fēng)路6號(hào)，法定代表人劉守振，注冊(cè)資本10200萬元整，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320322565285779H。該公司具有機(jī)電工程施工總承包壹級(jí)、建筑工程施工總承包貳級(jí)、礦山工程施工總承包叁級(jí)、石油化工工程總承包叁級(jí)、市政公用工程施工總承包叁級(jí)等建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)，取得了江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)：（蘇）乙安許證字〔2005〕030123-5，有效期至2020年1月7日。

2.宜昌市昊達(dá)設(shè)備安裝工程隊(duì)。宜昌市昊達(dá)設(shè)備安裝工程隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱昊達(dá)安裝隊(duì)）成立于2005年5月，是一家以機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)為經(jīng)營(yíng)范圍的個(gè)體工商戶，注冊(cè)登記的經(jīng)營(yíng)者為自然人林玉燕，實(shí)際由其丈夫張紅兵經(jīng)營(yíng)和管理。張紅兵通過招用部分持有焊接切割作業(yè)資質(zhì)的人員，為宜都、猇亭兩地部分企業(yè)提供零星機(jī)電設(shè)備、管道安裝及維修業(yè)務(wù)，其中有四名工人（覃祖勇、朱相明、周兵、賀友強(qiáng)）長(zhǎng)期在大江公司從事設(shè)備、管道安裝維修工作，工資由張紅兵按130～180元/天發(fā)放，并以昊達(dá)安裝隊(duì)為投保人為員工購買了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，但未簽定勞動(dòng)用工合同。

（三）相關(guān)合同簽訂情況

2017年，大江公司開展承包商清理，要求為大江公司提供服務(wù)的承包商必須具備相應(yīng)資質(zhì)。張紅兵為能繼續(xù)在大江公司從事業(yè)務(wù)工作，聯(lián)系了漢皇公司法定代表人劉守振，以按承攬業(yè)務(wù)結(jié)算總額的3%向漢皇公司交納管理費(fèi)為條件，獲得劉守振授權(quán)，同意其使用漢皇公司資質(zhì)在大江公司承攬業(yè)務(wù)。2017年7月5日，與漢皇公司簽訂了《工程承包承諾書》，但實(shí)際管理人員及員工仍為原昊達(dá)安裝隊(duì)人員。2017年7月25日，大江公司安全監(jiān)察部部長(zhǎng)劉興先和張紅兵分別代表大江公司與漢皇公司簽訂了《承包商安全協(xié)議書》，至事故發(fā)生時(shí)，因未進(jìn)行決算，張紅兵未向漢皇公司交納管理費(fèi)。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

9月24日7時(shí)50分，大江公司硫酸中心維修班班長(zhǎng)王勇在早班會(huì)上對(duì)當(dāng)天的工作進(jìn)行了安排和分工，安排技術(shù)員尤春林、維修工張雪峰及昊達(dá)安裝隊(duì)工人朱相明、覃祖勇到1#熔硫助濾槽上安裝設(shè)備。當(dāng)天工作內(nèi)容有3項(xiàng)：一是安裝硫磺潛泵，二是更換助濾槽蒸汽總閥（距人孔9m），三是接通2個(gè)立式盤管的蒸汽配管。上述3項(xiàng)工作不需要進(jìn)入助濾槽內(nèi)作業(yè)，不需要辦理受限空間作業(yè)票證。大江公司熔硫工段技術(shù)員尤春林為現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人，在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)。

9月24日上午，覃祖勇、朱相明拆除架設(shè)在硫磺潛泵預(yù)留口處的軸流風(fēng)機(jī)，并利用手動(dòng)葫蘆將硫磺潛泵安裝到位后下班。下午約13時(shí)30分上班后，覃祖勇、朱相明將2個(gè)立式盤管的蒸汽配管接通，并更換了助濾槽蒸汽總閥，設(shè)備安裝于16時(shí)10分左右結(jié)束。為檢驗(yàn)安裝效果，檢修人員打開蒸汽總閥通氣試漏，發(fā)現(xiàn)有兩處漏點(diǎn)：一是新更換的蒸汽總閥有漏點(diǎn)，二是伸入助濾槽內(nèi)的硫磺潛泵支撐管與出液管間的U型蒸汽連接管接頭處漏汽。16時(shí)35分左右，覃祖勇安排朱相明去關(guān)蒸汽總閥并處理漏點(diǎn)，朱相明離開后，覃祖勇便帶著活動(dòng)扳手從人孔進(jìn)入助濾槽內(nèi)處理U型蒸汽連接管接頭漏點(diǎn)，不久倒地。站在人孔處監(jiān)護(hù)的張雪峰、尤春林發(fā)現(xiàn)覃祖勇倒地后，相繼下到助濾槽內(nèi)，合力將覃祖勇向人孔處轉(zhuǎn)移，接近人孔處時(shí)，兩人體力不支，暈倒在人孔附近。16時(shí)40分左右，朱相明處理完蒸汽總閥法蘭漏點(diǎn)后，回頭未看見其他3人，便到助濾槽處查看情況，發(fā)現(xiàn)3人都在助濾槽底部，其中尤春林仰面倒地，張雪峰、覃祖勇2人呈后抱姿勢(shì)靠坐在人孔附近的槽壁上。

（二）事故救援及報(bào)告情況

1.事故救援情況。發(fā)現(xiàn)異常后，朱相明立即跑向維修室喊人救助，班長(zhǎng)王勇和維修工黃亞聽到呼喊聲并問明情況后，迅速跑向事故現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)電話向硫酸中心主任鄧永國(guó)報(bào)告了情況。鄧永國(guó)接到報(bào)告后，邊趕往現(xiàn)場(chǎng)，邊撥打120急救電話，并向公司領(lǐng)導(dǎo)劉剛報(bào)告事故情況。鄧永國(guó)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即安排人員攜帶空氣呼吸器進(jìn)入槽內(nèi)，將3名人員救出，并在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救，整個(gè)救援過程約持續(xù)了10分鐘左右。3名人員被救出約8分鐘后救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，立即將3人送到位于枝城鎮(zhèn)的宜都市第二人民醫(yī)院治療。9月24日20時(shí)40分左右，張雪峰、覃祖勇經(jīng)搶救無效死亡。尤春林轉(zhuǎn)往宜昌市第一人民醫(yī)院救治，于10月10日救治無效死亡。

2.事故報(bào)告情況。

17時(shí)13分，大江公司向宜都市安監(jiān)局電話報(bào)告發(fā)生事故。

17時(shí)48分，宜都市安監(jiān)局向宜昌市安監(jiān)局電話報(bào)告大江公司發(fā)生3人窒息事故，正在搶救。

18時(shí)42分，宜都市向宜昌市安監(jiān)局傳真報(bào)告大江公司發(fā)生3人窒息事故，正在搶救。

19時(shí)52分，宜昌市安監(jiān)局向省安監(jiān)局值班室傳真報(bào)告大江公司發(fā)生3人窒息事故，正在搶救。

22時(shí)20分，宜都市安監(jiān)局向宜昌市安監(jiān)局傳真續(xù)報(bào)事故情況，2人死亡，1人轉(zhuǎn)至宜昌市第一人民醫(yī)院救治。

22時(shí)38分，宜昌市安監(jiān)局向省安監(jiān)局傳真續(xù)報(bào)事故情況。

2017年12月10日，宜都市安監(jiān)局向宜昌市安監(jiān)局傳真報(bào)告大江公司9.24窒息事故傷者尤春林搶救無效死亡。

2017年12月10日，宜昌市安監(jiān)局向省安監(jiān)局傳真報(bào)告大江公司9.24窒息事故傷者尤春林搶救無效死亡。

三、死亡人員及經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）死亡人員

1.張雪峰，男，身份證號(hào)：420581********0617，宜都市枝城鎮(zhèn)人，大江公司硫酸中心維修工。

2.覃祖勇，男，身份證號(hào)：420583********3711，枝江市顧家店鎮(zhèn)人，昊達(dá)安裝隊(duì)員工。

3.尤春林，男，身份證號(hào)：420581********0658，宜都市陸城街道辦事處人，大江公司硫酸中心熔硫工段技術(shù)員。

（二）經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)事故調(diào)查組核實(shí)認(rèn)定，本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失303.85萬元。

四、屬地政府和監(jiān)管部門履責(zé)情況

（一）宜都市安監(jiān)局履責(zé)情況

宜都市安監(jiān)局是該市危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位監(jiān)督管理部門。根據(jù)《宜都市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2017年安全監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃》，宜都市安監(jiān)局分別于3月9日、8月12日2次到大江公司進(jìn)行檢查，并下發(fā)了整改指令書和復(fù)查意見書。3月14日、8月15日2次參加了由宜昌市安監(jiān)局組織的對(duì)大江化工的安全檢查，跟蹤了企業(yè)的隱患整改進(jìn)度，督促大江公司建立了特殊作業(yè)相關(guān)制度。2017年4月下旬，宜都市安監(jiān)局根據(jù)宜昌市安監(jiān)局統(tǒng)一安排，在全市?；菲髽I(yè)組織開展了動(dòng)火、登高、受限空間特殊作業(yè)專項(xiàng)檢查。舉辦了全市?；飞a(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)人及安全管理人員培訓(xùn)班，開展了特殊作業(yè)、外施隊(duì)管理等方面的培訓(xùn)，大江公司負(fù)責(zé)人、安全管理人員均參加了培訓(xùn)。

（二）宜都市經(jīng)濟(jì)商務(wù)和信息化局履責(zé)情況

按照《宜都市市直部門和單位安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)規(guī)定》，宜都市經(jīng)濟(jì)商務(wù)和信息化局（以下簡(jiǎn)稱宜都市經(jīng)信局）是大江公司的行業(yè)主管部門。2017年，宜都市經(jīng)信局制定的年度安全生產(chǎn)工作檢查計(jì)劃中，安排年內(nèi)對(duì)21家規(guī)模企業(yè)、30家重點(diǎn)行業(yè)企業(yè)進(jìn)行檢查，大江公司不在其檢查計(jì)劃中。2017年8月，全國(guó)安全生產(chǎn)大檢查啟動(dòng)后，宜都市經(jīng)信局按照宜昌市經(jīng)信委關(guān)于全面開展工業(yè)安全生產(chǎn)大檢查的通知要求，于9月7日對(duì)大江公司電力運(yùn)行情況進(jìn)行了檢查。

（三）枝城鎮(zhèn)政府履責(zé)情況

2017年以來，枝城鎮(zhèn)履行屬地監(jiān)管職責(zé)，對(duì)全鎮(zhèn)化工企業(yè)共進(jìn)行了21次安全檢查，其中對(duì)大江公司檢查4次。

（四）宜都市政府履責(zé)情況

宜都市人民政府分管安全生產(chǎn)和工業(yè)經(jīng)濟(jì)工作的副市長(zhǎng)龍頂泉按照國(guó)家安全監(jiān)管總局8月3日通報(bào)要求，分別于2017年8月10日、9月12日兩次前往枝城鎮(zhèn)楚星工業(yè)園現(xiàn)場(chǎng)辦公，提出相關(guān)企業(yè)要落實(shí)主體責(zé)任，確保安全生產(chǎn)，并要求安監(jiān)、經(jīng)信作為主管部門，要切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

（五）宜昌市安監(jiān)局履責(zé)情況

按照《宜昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2017年執(zhí)法計(jì)劃》，大江公司未被列為2017年度執(zhí)法計(jì)劃。宜昌市安監(jiān)局為汲取同類企業(yè)事故教訓(xùn)，于3月14日組織專家到大江公司進(jìn)行檢查，針對(duì)存在的動(dòng)火、受限空間作業(yè)取樣分析不符合要求，危害辨識(shí)不全面，監(jiān)護(hù)人缺乏專業(yè)培訓(xùn)以及三級(jí)安全教育培訓(xùn)內(nèi)容缺少風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)方面的內(nèi)容等問題，下達(dá)了責(zé)令整改指令書。大江公司按照整改要求，修訂了特殊作業(yè)一系列安全管理制度，并對(duì)特殊作業(yè)人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)，6月22日，宜昌市安監(jiān)局根據(jù)大江公司提交的隱患整改情況報(bào)告，對(duì)整改情況進(jìn)行了復(fù)查并確認(rèn)整改到位。根據(jù)國(guó)家安全監(jiān)管總局8月3日通報(bào)要求，宜昌市安監(jiān)局于8月10日組織專家對(duì)該公司進(jìn)行了檢查，8月15日配合省安監(jiān)局再次對(duì)大江公司進(jìn)行了檢查。

五、事故原因分析及事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

經(jīng)事故調(diào)查認(rèn)定，事故的直接原因是：在沒有辦理受限空間作業(yè)票證、沒有通風(fēng)置換、沒有對(duì)槽內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)分析、沒有采取任何個(gè)人防護(hù)措施的情況下，覃祖勇違章冒險(xiǎn)進(jìn)入1#助濾槽內(nèi)進(jìn)行作業(yè)。尤春林、張雪峰在發(fā)現(xiàn)槽內(nèi)有人窒息后，未佩戴個(gè)人防護(hù)用品盲目進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

事故的傷害方式為缺氧窒息。具體分析如下：一是拆除軸流風(fēng)機(jī)安裝硫磺潛泵，助濾槽僅有一處人孔與外部連通，新鮮空氣無法對(duì)流進(jìn)入槽內(nèi)；二是槽內(nèi)的空氣被泄漏的蒸汽置換了一部分；三是3個(gè)蒸汽盤管（2個(gè)立式蒸汽盤管、1個(gè)臥式蒸汽盤管）同時(shí)處于加熱狀態(tài)，槽內(nèi)溫度上升導(dǎo)致氣體體積膨脹，將一部分空氣擠出；四是槽內(nèi)蒸汽在未凝結(jié)成水的狀況下，均沉降在底層，導(dǎo)致槽體底層氧含量低于槽體上部，而作業(yè)人員靠近底層作業(yè)，氧含量低。

（二）管理原因

1.企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)。本次設(shè)備檢修前未按公司《設(shè)備檢修安全作業(yè)管理制度》的要求辦理《設(shè)備檢修安全許可證》，未對(duì)本次檢修作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析、未制定安全措施，導(dǎo)致本次檢修作業(yè)失控。檢修中作業(yè)人員未辦理受限空間作業(yè)票證進(jìn)入助濾槽作業(yè)，違反了公司《受限空間安全作業(yè)管理制度》、《安全作業(yè)票證管理制度》、《三類特殊作業(yè)安全管理制度（動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)、受限空間作業(yè)）》。

2.企業(yè)班組安全責(zé)任未落實(shí)。本次檢修作業(yè)，當(dāng)班班長(zhǎng)、設(shè)備維修工、工藝技術(shù)員均存在未按《湖北大江化工集團(tuán)有限公司從業(yè)人員崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制》要求履責(zé)的情形，特別是作業(yè)過程中監(jiān)護(hù)人尤春林違反公司《作業(yè)監(jiān)護(hù)人管理制度》，嚴(yán)重失職。

3.從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。從業(yè)人員對(duì)受限空間作業(yè)存在的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，缺乏受限空間事故應(yīng)急救援的知識(shí)和能力，在未采取必要的通風(fēng)或個(gè)人防護(hù)措施進(jìn)入受限空間作業(yè)和施救。

4.承包商安全管理存在漏洞。大江公司對(duì)承包商準(zhǔn)入及管理把關(guān)不嚴(yán)，默許張紅兵借用漢皇公司資質(zhì)承攬業(yè)務(wù)。對(duì)承包商派遣到公司工作的人員未納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，未進(jìn)行安全操作規(guī)程和安全操作技能教育培訓(xùn)。

5.監(jiān)管部門履職不細(xì)不實(shí)。監(jiān)管部門在日常檢查中，注重對(duì)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)物的不安全狀態(tài)進(jìn)行隱患排查，對(duì)企業(yè)日常安全管理中存在的管理缺陷和員工的不安全行為缺乏細(xì)致的檢查和深入分析，未能檢查發(fā)現(xiàn)大江公司使用不具備安全生產(chǎn)條件承包商的行為。對(duì)于事故易發(fā)、多發(fā)的承包商、檢維修及特殊作業(yè)這3類高危人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的研究、分析、預(yù)判上不深入，措施不硬，管控不力。

6.地方政府對(duì)安全生產(chǎn)工作的重視程度不夠。一是對(duì)當(dāng)前安全生產(chǎn)的嚴(yán)峻形勢(shì)認(rèn)識(shí)不清，判斷不準(zhǔn)，防范不足，沒有形成涉及安全生產(chǎn)管理的各相關(guān)部門抓安全生產(chǎn)的綜合合力。二是對(duì)安全生產(chǎn)中存在的突出問題，研究不深、措施不力。三是對(duì)基層安監(jiān)部門長(zhǎng)期面臨的監(jiān)管人員與監(jiān)管任務(wù)不相匹配，監(jiān)管人員偏少、專業(yè)人員缺乏、監(jiān)管能力不足的突出問題，重視不夠、解決不夠。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)、盲目施救造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任及處理建議

（一）免予責(zé)任追究人員

1. 覃祖勇，昊達(dá)安裝隊(duì)員工，本次檢修作業(yè)人員，在未辦理受限空間作業(yè)票證的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入助濾槽，違反了大江公司《三類特殊作業(yè)安全管理制度》的規(guī)定，對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，免予責(zé)任追究。

2.尤春林，大江公司硫酸中心設(shè)備技術(shù)員，本次檢修作業(yè)負(fù)責(zé)人。檢修作業(yè)前未制訂檢修安全技術(shù)措施，履行監(jiān)護(hù)職責(zé)嚴(yán)重失職，違反大江公司《作業(yè)監(jiān)護(hù)人管理制度》的相關(guān)規(guī)定，事故發(fā)生后未采取任何防護(hù)措施進(jìn)入助濾槽施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，免予責(zé)任追究。

3.張雪峰，大江公司硫酸中心設(shè)備維修工，在本次檢修中違章作業(yè)，事故發(fā)生后在未采取安全措施的情況下盲目進(jìn)入助濾槽施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，違反了大江公司《三類特殊作業(yè)安全管理制度》的規(guī)定，對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，免予責(zé)任追究。

（二）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員

4.劉 剛，大江公司總經(jīng)理，法定代表人。對(duì)大江公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)重視不夠，督促、檢查員工安全教育培訓(xùn)落實(shí)不力，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2017年10月16日被公安機(jī)關(guān)依法逮捕。

5.王 勇，大江公司硫酸中心維修班班長(zhǎng)，對(duì)本次助濾泵檢修未制訂檢修計(jì)劃、未落實(shí)安全技術(shù)措施失察；指導(dǎo)和督促本班員工執(zhí)行巡全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程不力；對(duì)自己分管崗位的外來作業(yè)人員未有效履行監(jiān)護(hù)義務(wù)和責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2017年10月16日被公安機(jī)關(guān)依法逮捕。

（三）建議追究刑事責(zé)任人員

6.蔣燦強(qiáng)，大江公司設(shè)備維護(hù)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)設(shè)備安裝承包商準(zhǔn)入審核及安全管理、維修工安全技能與安全意識(shí)的教育培訓(xùn)，在明知漢皇公司是張紅兵借用資質(zhì)的情況下，仍允許其在公司內(nèi)承攬業(yè)務(wù)，對(duì)管理范圍內(nèi)承包商準(zhǔn)入審核把關(guān)嚴(yán)重失職，日常管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

7.張紅兵，昊達(dá)安裝隊(duì)實(shí)際經(jīng)營(yíng)者和控制人。重效益，輕安全，未建立安全管理制度，未開展員工安全教育培訓(xùn)，保證安全生產(chǎn)所必須的投入不到位，借用漢皇公司資質(zhì)在大江公司承纜業(yè)務(wù)后，未采取有效措施提升和加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

（四）已采取組織處理的人員

8.林朝華，中共黨員，2015年6月至2017年9月任宜昌市安監(jiān)局黨組書記、局長(zhǎng)。對(duì)宜昌市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，9月30日，宜昌市委常委會(huì)決定免去其宜昌市安監(jiān)局黨組書記、成員職務(wù)，宜昌市人民政府免去其局長(zhǎng)職務(wù)。

9.繆其澤，中共黨員，宜都市安監(jiān)局黨組成員、副局長(zhǎng)，分管?；钒踩O(jiān)管工作。2017年9月25日，宜都市政府責(zé)令停職接受調(diào)查。

10.肖鍵銘，中共黨員，宜都市經(jīng)信局工會(huì)主席，分管安全生產(chǎn)工作。2017年9月25日，宜都市政府責(zé)令停職接受調(diào)查。

11.劉建華，中共黨員，宜都市枝城鎮(zhèn)黨委副書記、副鎮(zhèn)長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作。2017年9月25日，宜都市政府責(zé)令停職接受調(diào)查。

（五）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員

12.袁東岳，中共黨員，宜都市安全生產(chǎn)監(jiān)察執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)，兼任宜都市安監(jiān)局危化科科長(zhǎng)。未發(fā)現(xiàn)大江公司使用不具備安全生產(chǎn)條件承包商的行為，未督促大江公司將特殊作業(yè)安全管控措施落細(xì)落實(shí)。對(duì)大江公司承包商和特殊作業(yè)管理不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》以及《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》的相關(guān)規(guī)定，建議給予其記過處分。

13.繆其澤，中共黨員，宜都市安監(jiān)局黨組成員、副局長(zhǎng)，分管危化品安全監(jiān)管工作。對(duì)事故易發(fā)、多發(fā)的承包商、檢維修及特殊作業(yè)這3類高危人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的研究、分析、預(yù)判上不深入，措施不硬，管控不力。對(duì)大江公司承包商和特殊作業(yè)管理不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》以及《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》的相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

14.許瑞環(huán)，中共黨員，宜都市經(jīng)信局安全（煤炭）科牽頭負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真落實(shí)管行業(yè)必須管安全的要求，未將大江公司納入日常監(jiān)管。對(duì)大江公司主體責(zé)任不落實(shí)、教育培訓(xùn)不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》以及《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》的相關(guān)規(guī)定，建議給予其記過處分。

15.汪輝，中共黨員，宜都市安監(jiān)局局長(zhǎng)，作為宜都市安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)人，貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察負(fù)責(zé)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》及《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》的相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政警告處分。

16.肖鍵銘，中共黨員，宜都市經(jīng)信局工會(huì)主席，分管安全生產(chǎn)工作。貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，落實(shí)行業(yè)安全生產(chǎn)管理不力。對(duì)大江公司主體責(zé)任不落實(shí)、教育培訓(xùn)不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》以及《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》的相關(guān)規(guī)定，建議給予其行政警告處分。

（六）建議實(shí)施問責(zé)的人員

17.鄭陽，中共黨員，枝城鎮(zhèn)安辦牽頭負(fù)責(zé)人，履行屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)大江公司安全教育培訓(xùn)真正落實(shí)到位缺乏有效監(jiān)管，對(duì)轄區(qū)企業(yè)日常監(jiān)管不到位的問題負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《湖北省行政問責(zé)辦法》的規(guī)定，建議給予其通報(bào)批評(píng)。

18.許文忠，中共黨員，宜都市經(jīng)信局黨組書記、局長(zhǎng)。貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室未認(rèn)真履行職責(zé)的問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《湖北省行政問責(zé)辦法》，建議給予其責(zé)令作出書面檢查、通報(bào)批評(píng)。

19.劉建華，中共黨員，宜都市枝城鎮(zhèn)黨委副書記、副鎮(zhèn)長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)枝城鎮(zhèn)履行屬地監(jiān)管職責(zé)不到位的問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《湖北省行政問責(zé)辦法》的規(guī)定，建議給予其責(zé)令作出書面檢查、通報(bào)批評(píng)。

20.龍頂泉，中共黨員，宜都市政府黨組成員、副市長(zhǎng)，主管安全生產(chǎn)工作，分管安監(jiān)局、經(jīng)信局。對(duì)分管部門履職不到位的問題失察，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《湖北省行政問責(zé)辦法》，建議給予其責(zé)令作出書面檢查、通報(bào)批評(píng)。

（七）建議實(shí)施經(jīng)濟(jì)處罰人員

21.鄧永國(guó)，大江公司硫酸中心主任，對(duì)分管范圍內(nèi)從業(yè)人員、被派遣勞動(dòng)者安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未能及時(shí)制止和糾正違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令大江公司依據(jù)企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予其撤職處分，并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

22.劉興先，大江公司安全監(jiān)察部部長(zhǎng)，對(duì)公司安全管理規(guī)定執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，對(duì)從業(yè)人員、被派遣勞動(dòng)者安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未能及時(shí)制止和糾正違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令大江公司依據(jù)企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予其撤職處分，并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

（八）對(duì)事故發(fā)生單位和事故相關(guān)單位的處理建議

23.大江公司是事故發(fā)生單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的單位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由宜都市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》實(shí)施行政處罰。依據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》第四十三條規(guī)定，提請(qǐng)省安監(jiān)局暫扣其安全生產(chǎn)許可證3個(gè)月，撤銷其安全標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)證書，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓。建議將大江公司納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理，并及時(shí)將相關(guān)信息推送至社會(huì)信用信息共享交換平臺(tái)，實(shí)施多部門聯(lián)合懲戒。

24.漢皇公司，違反國(guó)家關(guān)于建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理的規(guī)定，允許其他個(gè)人以本企業(yè)的名義承攬工程，提請(qǐng)其資質(zhì)許可機(jī)關(guān)一年內(nèi)不予批準(zhǔn)其建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)升級(jí)申請(qǐng)和增項(xiàng)申請(qǐng)。同時(shí)，由宜昌市住建委將其不良行為納入建筑業(yè)企業(yè)信用檔案。

25.昊達(dá)安裝隊(duì)，不具備從事化工企業(yè)管道設(shè)備安裝相應(yīng)資質(zhì)和能力，不具備安全生產(chǎn)條件，建議大江公司將其納入不合格承包商管理，終止其在公司承攬業(yè)務(wù)的資格。

（九）對(duì)政府及相關(guān)監(jiān)管部門的處理建議。

26.責(zé)成宜都市人民政府向宜昌市人民政府作出書面檢查。

27.責(zé)成枝城鎮(zhèn)人民政府向宜都市人民政府作出書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）牢固樹立“紅線”意識(shí)和安全發(fā)展理念。全市各級(jí)人民政府及有關(guān)部門、全市各危險(xiǎn)化學(xué)品單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大精神，樹立安全發(fā)展理念，弘揚(yáng)生命至上、安全第一的思想，深入剖析大江公司“9·24”窒息事故慘痛教訓(xùn)，正確處理企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益和安全生產(chǎn)的關(guān)系，強(qiáng)化安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)黨委政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作作為頭等大事抓緊抓好。

（二）夯實(shí)企業(yè)安全基礎(chǔ)工作。督促企業(yè)主要負(fù)責(zé)人落實(shí)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任，建立完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。持續(xù)加大安全生產(chǎn)投入，通過機(jī)械化換人、自動(dòng)化減人，實(shí)現(xiàn)企業(yè)本質(zhì)安全。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)把設(shè)備檢修質(zhì)量關(guān)，把安全生產(chǎn)規(guī)范落實(shí)在每個(gè)崗位上，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象。強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)處置方案培訓(xùn)和演練，切實(shí)提高職工應(yīng)急處置能力。

（三）持續(xù)加強(qiáng)特殊作業(yè)安全管理。繼續(xù)堅(jiān)持將特殊作業(yè)管理作為預(yù)防和控制事故多發(fā)的重要內(nèi)容，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014 ），全面開展特殊作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)排查，強(qiáng)化動(dòng)火、登高、受限空間、臨時(shí)用電等特殊作業(yè)安全管理，加強(qiáng)特殊作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援器材和物資的配備。

（四）強(qiáng)化承包商安全管理。企業(yè)要建立承包商管理制度，嚴(yán)格審查承包商有關(guān)資質(zhì)和安全條件，定期評(píng)估承包商安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)，及時(shí)淘汰業(yè)績(jī)差的承包商。將承包商作業(yè)人員納入本企業(yè)員工一體化管理，嚴(yán)格落實(shí)對(duì)承包商作業(yè)人員的入廠安全培訓(xùn)教育，督促承包商對(duì)作業(yè)人員開展經(jīng)常性的安全培訓(xùn)，掌握與作業(yè)相關(guān)的所有危害信息和應(yīng)急措施，對(duì)承包商作業(yè)進(jìn)行全程安全監(jiān)督。

（五）嚴(yán)格執(zhí)法促進(jìn)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。全市各級(jí)負(fù)責(zé)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門要深刻汲取近期事故教訓(xùn)，采取綜合執(zhí)法、暗查暗訪、專項(xiàng)檢查等形式，進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)行政執(zhí)法力度，層層壓實(shí)責(zé)任，通過嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰、追究法律責(zé)任等執(zhí)法措施，倒逼企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

 

發(fā)布時(shí)間：2023年12月13日16:12:57

文章來源：微信公眾號(hào)-安全環(huán)保

原文標(biāo)題：湖北大江化工集團(tuán)有限公司9.24較大窒息事故調(diào)查報(bào)告

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